تعرفه ویزیت درمان دولتی هم ابلاغ شد؛ از ۵۶۰۰ تا ۱۴۴۰۰ تومان/ حق ویزیت ها و جدول کامل هزینه هتلینگ

 

میرملاس نیوز / سرویس سلامت:

 براساس مصوبه هیات وزیران، تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۳ اعلام شد.

هیئت وزیران بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور و تایید شورایعالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهور اسلامی ایران – مصوب ۱۳۸۹- سقف تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۳ را تعیین کرد.

بر اساس این مصوبه که به امضای اسحاق جهانگیری معاون اول رییس جمهور رسیده است، ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PHD پروانه دار ۸۰۰۰۰ ریال، ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD-PHD 100000 ریال، ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و روانپزشکان ۱۲۰۰۰۰ ریال، ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک ۱۴۴۰۰۰ ریال، کارشناس ارشد پروانه دار ۶۸۰۰۰ ریال و کارشناس پروانه دار ۵۶۰۰۰ ریال است.

 مشروح کامل این مصوبه به شرح زیر است؛

ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی

بر این اساس، ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی و phD پروانه دار ۸۰ هزار ریال، پزشکان و دندانپزشکان متخصص و MD-PhD ۱۰۰ هزار ریال، پزشکان فوق تخصص، فلوشیب و روانپزشکان ۱۲۰ هزار ریال، پزشکان فوق تخصص روانپزشک ۱۴۴ هزار ریال، کارشناس ارشد پروانه دار ۶۸ هزار ریال و کارشناس پروانه‌دار ۵۶ هزار ریال تعیین شد.

همچنین بر اساس این مصوبه، سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) براساس درجه علمی آن‌ها به ترتیب معادل ۱.۶ برابر، ۱.۴۵ و ۱.۳۵ برابر نسبت به سهم آن‌ها از موارد تعیین شده در بند فوق تعیین می‌شود که ویزیت متخصص برای استادیار شامل؛ سهم سازمان ۹۵ هزار ریال، سهم بیمه شده ۳۰ هزار ریال در مجموع ۱۲۵ هزار ریال، ویزیت متخصص برای دانشیار شامل؛ سهم سازمان ۱۰۲ هزار ریال، سهم بیمه شده ۳۰ هزار ریال در مجموع ۱۳۲ هزار ریال، ویزیت متخصص برای استاد شامل سهم سازمان ۱۱۲ هزار ریال، سهم بیمه شده ۳۰ هزار ریال در مجموع ۱۴۲ هزار ریال خواهد بود.

همچنین ویزیت فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی برای استادیار شامل سهم سازمان ۱۱۳ هزار ریال، سهم بیمه شده ۳۶ هزار ریال در مجموع ۱۴۹ هزار ریال، ویزیت فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی برای دانشیار شامل؛ سهم سازمان ۱۲۲ هزار ریال، سهم بیمه شده ۳۶ هزار ریال در مجموع ۱۵۸ هزار ریال و ویزیت فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی برای استاد شامل؛ سهم سازمان ۱۳۴هزار ریال، سهم بیمه شده ۳۶ هزار ریال در مجموع ۱۷۰ هزار ریال تعیین شد.

در بخش فوق تخصص روانپزشکی نیز برای استادیار شامل سهم سازمان ۱۳۶ هزار ریال، سهم بیمه شده ۴۳ هزار ریال در مجموع ۱۷۹ هزار ریال، ویزیت فوق تخصص روانپزشکی برای دانشیار شامل سهم سازمان ۱۴۶ هزار ریال، سهم بیمه شده ۴۳ هزار ریال در مجموع ۱۸۹ هزار ریال و ویزیت فوق تخصص روانپزشکی برای استاد شامل سهم سازمان ۱۶۱ هزار ریال، سهم بیمه شده ۴۳ هزار ریال در مجموع ۲۰۴ هزار ریال تعیین شده است.

سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (۳۰%) تعرفه‌های مصوب در جزء (الف) است. اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیئت علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابع دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوطه را نداشته باشند.

همچنین ویزیت اعضای هیئت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت هستند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارائه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه کردن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (۱) این تصویب نامه توسط سازمان‌های بیمه گر قابل پرداخت است.

 ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی

بر اساس این مصوبه، ضریب تعرفه دانپزشکی ۳۹۰۰ ریال و تا پایان خرداد سال ۹۳، ضریب کای جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی بخش دولتی مطابق ضرایب کای تعرفه‌های مصوب سال ۱۳۹۲ ملاک عمل ارایه دهندگان خدماتی درمانی قرار می‌گیرد و رشد ضرایب مذکور، موکول به بازنگری کتاب ارزش نسبی می‌شود.

به سرجمع تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال ۱۳۹۳،سی درصد (۳۰%) به تعرفه‌های مصوب سال ۱۳۹۲ اضافه خواهد شد.

بر این اساس، به سرجمع تعرفه‌های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال ۱۳۹۳، بیست و چهار درصد (۲۴%) به تعرفه‌های مصوب سال ۱۳۹۲ اضافه خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفه‌های سونوگرافی چهل و پنج درصد (۴۵%) رادیولوژی (آنالوگ،DR و CR) چهل درصد (۴۰%)، اسکن ایزوتوپ ده درصد (۱۰%)، رادیوتراپی ده درصد (۱۰%)، سی تی اسکن ده درصد (۱۰%) و MRI ده درصد (۱۰%) نسبت به سال گذشته باشد.

سقف تعرفه های هزینه اقامت (هتلینگ) به شرح جدول زیر است:

 

 

 سهم سازمان‌های بیمه گر در خرید خدمات تشخیصی و درمانی

بر اساس مصوبه دولت، پرداخت سازمان‌های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود و تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه قابل محاسبه خواهد بود.

همچنین داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارایه‌کننده خدمت تأمین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

 تعرفه خدمات حرفه ای داروسازان در بخش دولتی در سال ۱۳۹۳

بر اساس این مصوبه، تعرفه خدمات حرفه‌ای داروساز به شرط رعایت شرح وظایف ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی برای داروسازان، معادل پنج هزار و سیصد (۵۳۰۰) ریال در ساعات روز و شش هزار و چهارصد (۶۴۰۰) ریال در ساعات شب و ایام تعطیل تعیین می‌شود.

همچنین تعرفه خدمات حرفه‌ای داروساز جهت داروهای بدون نسخه (OTC) که فهرست آن‌ها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می‌گردد، پانزده درصد (۱۵%) بهای هر نسخه و حداکثر تا سقف چهار هزار و یکصد (۴۱۰۰) ریال تعیین می‌شود.

دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب نامه را تا سه رقم گرد کند.

 فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی سال ۹۳

بر اساس این مصوبه، فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۹۳، در بخش بستری قسمت دولتی معادل ۱۰ درصد و در بخش سرپایی دولتی معادل ۳۰ درصد تعیین می‌شود.

 نرخ حق بیمه درمان شاغلان و بازنشستگان در سال ۱۳۹۳

بر این اساس، نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۳ مطابق با مفاد بند (د) ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه برای صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشگری، حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال ۱۳۹۳ معادل شش درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دوبرابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار تعیین می‌شود.

بیمه شده شاغل دو درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین ۱.۷ درصد حقوق، دستگاه اجرایی معادل سهمیه بیمه شده و مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (۳۰۴۰۵) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (۳۰۴۴۰) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح) تعیین می‌شود.

بر این اساس، حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین ۱.۷ درصد و بقیه تا شش درصد مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار است.

همچنین در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشگری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود.

بر اساس این مصوبه، مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده ۳۰ قانون برنامه پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را صندوق مذکور بیمه درمان کنند.

حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صددرصد آن توسط دولت تامین می‌شود.

بر اساس این مصوبه، در مواردی که بیمه شده اصلی، مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آن‌ها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور نمی‌باشد، پوشش بیمه‌ای آن‌ها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان امکان پذیر است.

 حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی

همچنین حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی، اخذ می شود. نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۳ برای سایر گروه‌ها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا و نظام پزشکی) برابر دویست و پانزده هزار(۲۱۵۰۰۰) ریال تعیین می‌شود که سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (۵۰ % ) سرانه مصوب است.

بر اساس این مصوبه، در مورد گروه‌های نیازمند موضوع تبصره بند (۲) تصویب نامه شماره ۷۴۵۱۵/ت۴۰۳۰۲ک مورخ ۱۳۸۷/۵/۱۳، میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) بر اساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و یا راساً توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می گردد. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی، معادل پانزده درصد است.

همچنین حداکثر مدت اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله است.

بر اساس این مصوبه، برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰۰۰۰ نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از ۲۰۰۰۰ نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از ۲۰۰۰۰ نفر ملحق گردیده‌اند (بر اساس تقسیمات کشوری) از صندوق بیمه اجتماعی کشاورزان، روستاییان و عشایر خارج و به صندوق بیمه ایرانیان ملحق می شوند. سازمان بیمه سلامت ایران باید پانزده درصد سرانه را برای بیمه ایرانیان دریافت نماید. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) از طریق این نهاد بیمه می‌شوند.

همچنین صددرصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۳ برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تأمین می‌شود.

 حق بیمه افراد تبعی درجه ۲ و ۳

بر اساس این مصوبه، حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر و حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل (۲.۹) مازاد بر حق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌شود.

همچنین شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال است.

ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلا مانع است.

یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین می‌شود.

پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران بر اساس مفاد بند(د) ماده(۲۸) قانون برنامه پنجم توسعه است.

بر این اساس، پوشش بیمه‌ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده شهدا) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.

تعرفه‌های بخش دولتی از ابتدای اردیبهشت ۱۳۹۳ برای بخش غیردولتی نیز لازم الاجرا است.

این تصویب نامه از ابتدای اردیبهشت ۱۳۹۳ لازم الاجرا است و ارزش ریالی ضرایب جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی پس از تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و تصویب هیئت وزیران ابلاغ و لازم الاجرا خواهد بود.

این مصوبه مورخ ۱۳۹۳/۲/۳۰ از سوی اسحاق جهانگیری، معاون اول رئیس جمهور برای اجرا ابلاغ شده است